Гинекомастия у мужчин

Классификация мужской гинекомастии

Заболевание классифицируется в зависимости от причины ее возникновения и развития, а также от вида тканей, за счет которых разросшаяся грудная железа образовывается. Специалисты разделают гинекомастию на:

физиологическую;
истинную;
ложную;
смешанную;
идиопатическую.

Некоторые ученые сходятся во мнении, что выделять достаточно лишь ложную и истинную, а идиопатическую и физиологическую патологию нужно отнести к истинной форме. Но в мировой практике такой вариант не прижился и используется первая классификация.

Физиологическая

Физиологический тип заболевания является вариантом возрастной нормы, когда железистая ткань и протоки разрастаются. Такая гинекомастия не требует лечения, так как не является симптомом серьезной болезни и постепенно самостоятельно регрессирует до полного исчезновения. Может наблюдаться у мальчиков, парней и мужчин разного возраста, если у человека в этот период происходят гормональные изменения.

Соответственно, врачи выделяют такие варианты физиологической гинекомастии в зависимости от возраста пациента:

гинекомастия новорожденных;
пубертатная (либо подростковая);
старческая.

Истинная

Эта форма развития заболевания заключается в разрастании соединительной либо железистой структуры молочной железы. В результате таких процессов объем груди у мужчины может увеличиться до 20 см. В таком случае липосакция не сможет прийти на помощь, поскольку железистая и соединительная ткани более плотные, нежели жировая. Истинная форма, в свою очередь, делится на физиологическую и патологическую (когда изменения спровоцированы серьезным заболеванием).

Ложная

Псевдогинекомастия, или ложная форма патологии, заключается в разрастании жировой ткани в груди. Такой вид является следствием избыточной массы тела у мужчины, ожирения. Терапия здесь заключается в похудении, может быть применена липосакция – локальное выведение жировых отложений посредством хирургической процедуры.

Смешанная

Так называют форму гинекомастии у мужчины, когда разрастаются одновременно все типы тканей в груди – соединительная, железистая и жировая. Часто патология может характеризоваться как односторонняя, то есть, увеличивается только одна грудь, либо обе, но одна более выражено.

Идиопатическая

Гинекомастию относят к идиопатическому виду в том случае, когда выяснить причину ее развития не удается в результате проведения целого перечная диагностик.

Лечение истинной гинекомастии у мужчин

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИНЕКОМАСТИИ

В том случае, если гинекомастия возникла менее года
назад, то показано консервативное лечение.

Заключается оно в зависимости от вызвавшей его причины в
нормализации гормонального баланса, лечении эндокринной патологии или других
болезней, которые привели к росту грудных желез.

Для нормализации баланса в системе тестостерон/эстрогены
применяются препараты типа тамоксифена, кломида и провирона, действие которых
мы рассмотрели выше.

Операция проводится в тех случаях, когда:

гинекомастия
развилась больше года назад;
произошло
значительное увеличение грудных желез;
неэффективны
проводимое лекарственное лечение, упражнения и диета;
косметический
дефект является значимым для пациента.

Операция направлена на:

удаление
излишка жировой и железистой ткани;
удаление
избытка кожи;
коррекцию
формы и размеров ареолы;
подтяжку
сосково-ареолярного комплекса, который опускался по мере роста грудных
желез.

Двусторонняя гинекомастия

Когда рост грудных желёз желёз отмечается с 2-х сторон необходимо пройти обследования на предмет патологии печени и желёз внутренней секреции (надпочечники, половые железы, предстательная железа, гипофиз). Нередко гинекомастия бывает у мужчин, применяющих белковые препараты и стимуляторы для наращивания мышечной массы:

нагруженная печень не справляется с утилизацией женских половых гормонов (которые есть в у организме у каждого мужчины) и возникает их более длительная циркуляция в организме (чем должна была бы быть без нагрузки);
некоторые белковые смеси имеют в своём составе незадекларированные гормональные добавки;
нередко некоторые осознанно принимают гормональные препараты.

Гинекомастия бывает истинная — обусловлена разрастанием самой железистой ткани.

Фото до и после удаления гинекомастии. Оперировал Чиж И.А. Послеоперационный рубец расположен по границе тёмной части ареолы.

Методика операции

Пациент обычно находится под общим наркозом. Маркировка захватывает зону липосакции. Разрезы делаются по нижнему краю ареолы, на границе пигментированной области с кожей. Тумесцентный раствор физиологического раствора, лидокаина и адреналина вводят в ткани. Затем используется липосакция, чтобы удалить лишний жир. Иногда выполняется ультразвуковая липосакция. После завершения липосакции, через нижнеареолярный доступ удаляется железа.

Выполняется гемостаз, устанавливаются дренажи, и рана ушивается послойно.

На операционном столе одевается компрессионный бюстгальтер.

Почему возникает гинекомастия?

Как проходит операция

Процедура занимает от одного до трех часов, в зависимости от того, что предусматривает план лечения. Обычно процедура коррекции гинекомастии проводится амбулаторно. Операция проводится под общим наркозом или внутривенной седацией.

Липосакция. В большинстве случаев липосакция проводится через незаметную пункцию подмышечной впадины, складок груди или ареолы. Как только липосакция завершена, на нижней половине ареолы делается разрез, через который удаляется железа и жировая ткань. Внутреннюю полость готовят к закрытию, устанавливая гемостаз, который контролирует кровотечение. Дренажные трубки располагаются с каждой стороны, а разрез зашивается.
Двухэтапная процедура. Является идеальной процедурой для мужчин с мягкой и умеренной слабостью кожи. Первым из двухэтапных процессов является стандартная операция по уменьшению груди. Второй этап выполняется через 4-6 месяцев после восстановления кровоснабжения в комплексе соска-ареолы. Он называется лифтингом периреолы. Удаление лишней кожи начинается с разреза вокруг всей ареолы, за которым следует второй больший разрез. Ткань между удаляется. Больший наружный круг кожи нанизывается на меньший круг непрерывным швом.
Мастэктомия с двойным разрезом. Эта процедура включает в себя хирургическое удаление тканей грудной клетки и избытка кожи, а также изменение размеров и размещение ареол в виде кожных трансплантатов в более «мужское» положение. После операции хирург закроет разрезы швами и может поместить хирургические дренажные трубки рядом с разрезом, чтобы предотвратить накопление жидкости при заживлении.

Виды гинекомастии

В большинстве случаев состояние является доброкачественной патологией, классификация осуществляется на основе различных критериев. В том числе выделяются два вида с учетом особенностей локализации разрастания тканей:

Односторонняя гинекомастия означает, что только одна из молочных желез стала увеличенной. Это может быть вызвано гормональными изменениями, опухолями, травмами или инфекцией в конкретной области
Двусторонняя гинекомастия характеризуется увеличением обеих молочных желез. Это наиболее распространенный вариант, который может быть связан с общими гормональными изменениями и дисбалансом между тестостероном и эстрогеном

Независимо от вида важно обратиться к врачу для проведения дополнительных обследований и выявления причины. Диагностика может включать в себя анализы крови для определения уровня гормонов, ультразвуковое исследование и другие методы

Двустороннее увеличение груди имеет следующие подвиды с учетом характера проявлений:

Симметричная гинекомастия – в этом случае увеличение молочных желез происходит равномерно и симметрично на обеих сторонах груди. Чаще всего она связана с общими факторами, такими как изменения в уровне гормонов, вызванные подростковым периодом, старением или использованием определенных лекарств
Несимметричная гинекомастия, при которой увеличение молочных желез происходит неравномерно, затрагивая только одну сторону груди. Это может быть вызвано локальными факторами, включая травмы, опухоли или инфекционные очаги

Кроме этого выделяют ложную, истинную и подростковую гинекомастию, все эти формы более подробно рассмотрены ниже:

Гинекомастия ложная

Ложная гинекомастия диагностируется, когда у мужчины возникают симптомы, напоминающие подобное состояние, но при этом они не связаны с увеличением молочных желез. Этот вид связан не с разрастанием тканей, а с накоплением жировых отложений, мускулатурными изменениями или психологическими аспектами. Возможные причины ложной формы включают:

Избыточный вес или общее накопление жира в организме, создающее видимость увеличенной груди, не связанной с реальным увеличением молочных желез
Особенности мускулатуры и формы грудных мышц, меняющиеся после длительных тренировок или физической активности, и влияющие на визуальное восприятие
Психосоматические факторы, включая стресс или депрессию, способные провоцировать физические симптомы, в том числе ощущение увеличения груди
Нормальные физиологические изменения, связанные с возрастом

Гинекомастия истинная

Истинная гинекомастия означает увеличение молочных желез у мужчин, вызванное фактическим ростом тканей в груди. Это состояние связано с нарушением баланса мужских (тестостерона) и женских (эстрогена) половых гормонов в организме. Процесс развития истинной гинекомастии может включать в себя следующие этапы:

Уровень эстрогена увеличивается или тестостерон снижается, что приводит к стимуляции роста железной ткани в молочных железах
Рост сопровождается образованием мягких или твердых уплотнений в области груди
Появляются характерные симптомы (чувствительность, изменения формы сосков)

Лечение истинной формы может включать консервативные методы (наблюдение и коррекция лекарственной терапии) или проведение хирургического вмешательства в более серьезных случаях.

Гинекомастия подростковая

Подростковая гинекомастия – это форма, развивающаяся у молодых мужчин в период подросткового развития, который характеризуется значительными изменениями в уровне половых гормонов, что может привести к их временному дисбалансу. У подростков это состояние часто рассматривается как физиологическое явление и не представляет опасности для здоровья. Однако оно может вызывать эмоциональные и социальные трудности для подростков, а изменения во внешности становятся источником беспокойства.

Основными ключевыми аспектами подростковой гинекомастии являются – временность явления и самостоятельное исчезновение симптомов. В большинстве случаев все признаки исчезают в течение нескольких месяцев до 2 лет.

Гинекомастия – диагностика

Самым важным инструментом врача при гинекомастии является собеседование с пациентом. Гинекомастия чаще всего возникает при приеме лекарств или психоактивных веществ. С другой стороны, это может быть естественный процесс во время полового созревания. Таким образом, у мальчиков младше 15 лет дополнительная диагностика обычно не требуется.

Важным этапом диагностики является пальпация – метод исследования путем прикосновения к части тела. Таким образом, врач может отличить железистую ткань от простой жировой ткани и оценить, есть ли аномальный рост ткани молочной железы.

Ее следует отличать от псевдогинекомастии, которая имеет более мягкую консистенцию и встречается у мужчин с избыточным весом.

Обследование лучше всего проводить в положении лежа на спине, скрестив руки под головой. У пациентов с гинекомастией пальпируется мягкая эластичная ткань, сгруппированная по консистенции, расположенная концентрически вокруг ареолы.

Бывает, что врачи назначают дополнительное ультразвуковое обследование

Оно важно для понимания и оценки участков производства гормонов

Кроме того, врач может назначить анализы:

крови;
на показатели печени и почек;
на уровни гормонов эстрогена и тестостерона и продуктов их распада.

Рентген грудной клетки или компьютерная томография также могут быть полезны при определенных типах гинекомастии или при подозрении на опухоль. Односторонняя гинекомастия с твердыми тканями увеличивает подозрение на рак груди, поэтому маммография необходима.

Хромосомный анализ может доказать генетическое заболевание.

Однако из-за стоимости этот тест выполняется только в том случае, если есть дополнительные доказательства в поддержку генетики.

Признаки гинекомастии

Причинами истинной гинекомастии могут быть:

Снижение уровня мужских половых гормонов (часто из-за патологий яичек или предстательной железы)
Увеличение уровня женских половых гормонов по следующим причинам:
- Патологии печени
- Получение повышенного уровня женских гормонов из пищи (некачественные мясные продукты нередко делают из яичников, маток и других органов, содержащих повышенный уровень эстрогенов)
Попадание в организм растительных веществ, схожих по воздействию с женскими половыми гормонами, – хмеля, генетически модифицированной сои и т.д.
Курение – способствует уменьшению синтеза мужских половых гормонов.
Гормональные пики мужчин – 12-15 лет, старше 45 лет.

Следите за тем, что вы едите, и какие лекарства и препараты принимаете! Нередко в Университетский Маммологический центр обращаются спортсмены, которые принимают в пищу только специализированное питание и у которых начинает расти грудь – это ненормальная реакция организма! Скорее всего, в составе такой пищи есть эстрогенсодержащие компоненты.

Специалисты Университетского Маммологического Центра регулярно повышают свой профессиональный уровень, посещают отечественные и зарубежные конференции, чтобы быть в курсе всех современных тенденций в онкологии и пластической хирургии.

Начните своё лечение прямо сейчас:
запишитесь на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через ФОРМУ НА САЙТЕ

Пролактин — гормон, отвечающий за увеличение груди при грудном вскармливании

Пролактин способствует развитию молочных желез и поддерживает процесс лактации — выработку и выведение молока из груди. Таким образом, он играет важную роль в увеличении размеров груди во время грудного вскармливания.

Во время беременности уровень пролактина у женщин также возрастает, что приводит к увеличению молочных желез и подготавливает организм к грудному вскармливанию. Однако наиболее существенное влияние на увеличение груди оказывает пролактин именно в период активного вскармливания ребенка грудью.

Пролактин способствует не только возникновению и развитию молочных желез, но и контролирует образование и выделение молока. Он активизирует процессы молокообразования и помогает поддерживать его постоянный уровень в организме.

Этот гормон также оказывает успокаивающее действие на женскую нервную систему, способствуя расслаблению и созданию благоприятной атмосферы для процесса грудного вскармливания.

Пролактин, помимо своего основного действия на молочные железы, также оказывает влияние на другие органы и системы организма. Например, он может снижать уровень эстрогенов — женских половых гормонов, что также способствует увеличению груди.

В целом, пролактин играет незаменимую роль в развитии и увеличении груди у женщин, особенно во время беременности и грудного вскармливания. Его действие направлено на поддержание и развитие молочных желез, а также обеспечение оптимальных условий для успешного грудного вскармливания.

Лечение гинекомастии

По методике лечения гинекомастии большинство пациентов можно разделить на три группы:

У первой категории мужчин имеется небольшое уплотнение в груди и вокруг ореола. В этом случае удаление гинекомастии осуществляется через разрез около ореола и под местной анестезией.
Второй категории сильной половины человечества характерно наличие уплотнение по всей поверхности груди, а также под мышками. Тогда удаление гинекомастии осуществляется с применением липосакции и изъятии тканей через разрез вокруг ореола.
У третьей категории пациентов уплотнения присутствуют не только на груди и под мышками, но на животе и руках. При этом удаление гинекомастии подразумевает липосакцию туловища и груди, а также ореола. Такое лечение гинекомастии необходимо для сохранения естественных и симметричных форм. В некоторых случаях лечение гинекомастии предполагает избавление от лишнего веса до и после хирургического вмешательства

Любые медицинские процедуры, которые включает в себя лечение гинекомастии, считаются менее эффективными, чем пластическая операция. Незначительное уменьшение грудных желез зафиксировано при использовании антиэстрогена. Данный метод считается менее болезненным. Лечение необходимо начинать на ранних стадиях. Если гинекомастия после операции по прошествии года сопровождается увеличением в области груди фиброзной и жировой ткани, то маловероятно, что медикаментозное лечение возымеет действие. Как правило, пациенты остаются недовольными внешними и внутренними ощущениями в области молочной железы после подобного воздействия. Мужчины, перенесшие хирургическое вмешательство, удовлетворены ее результатами в большей степени, гинекомастия после операции практически исчезает. При этом важны и значительно сокращенные сроки лечения.

Возникновение гинекомастии в подростковом возрасте и ее прогрессирование в течение ближайшего года, может рассматривать медикаментозное лечения, как основной и рекомендуемый вариант воздействия на болезнь

Важно не упустить этот момент не только с точки зрения предотвращения прогрессирования заболевания, но и со стороны эмоционального развития молодых людей. Подростковая гинекомастия очень болезненно сказывается на психологическом комфорте

Диеты и упражнения не смогут устранить гинекомастию. Если в области груди преобладают жировые ткани, то потеря веса, безусловно, поможет решить проблему. Накачивание грудных мышц с целью улучшения внешнего вида при гинекомастии может привести к более заметным уплотнениям. Только у женщин при серьезных силовых тренировках значительно уменьшается грудь, в мужском теле этого не происходит.

Очень сложно внешне оценить количество избыточной ткани при гинекомастии. План хирургического вмешательства основан не только на удалении молочной железы, но и лишней кожи.

При наличии у пациента большого количества рыхлой и обвисшей кожи лечащий врач может рекомендовать ее удаление. Такого вида операции оставляют рубец вокруг ореола, а также горизонтальной формы и в виде якоря. В большинстве случаев удаление кожи не требуется, за исключением тех, у кого серьезные потери веса или особо крупные уплотнения.

Человеческая кожа обладает удивительной способностью сокращаться после хирургического вмешательства. По этой причине, лечащий врач может рекомендовать повременить с удалением кожи. В этом случае увеличенные участки молочной железы убираются хирургическим путем, назначается лечение, и только по прошествии некоторого времени повторно поднимается вопрос о необходимости удаления лишней части кожи

Для соблюдения пропорциональности хирургу необходимо уделять внимание не только груди, но и всей верхней части тела. Наиболее вероятны нарушения пропорций после операций у пациентов, страдающих избыточным весом

Механизм и стадии развития патологии

Физиологически, грудь у мужчины – это рудиментарный орган, утративший свои начальные функции в течение эволюции. Анатомически, она включает в себя жировые структуры, небольшого объема железистой ткани с протоками, ареолу и сосок. То, как в дальнейшем будет развиваться железистая структура, протоки, и будут ли они функционировать, зависит в первую очередь от женского полового гормона эстрогена, а также от пролактина и прогестерона, которые стимулируют развитие рецепторов, являющихся восприимчивыми к эстрогенам.

Мужские гормоны андрогены продуцируются надпочечниками и яичками. В периферических структурах, в частности, в жировой, под влиянием фермента ароматазы эти гормоны частично начинают превращаться в женские. Эстрогены подвергаются быстрой деструкции в клетках печени, так как контактируют с глюкуроновой кислотой и серой, после чего выводятся через почки. В мужском организме нормальный уровень эстрогена равняется 0,001% от общего объема андрогенов. В результате влияния перечня факторов, гормональный баланс в мужском организме нарушается, эстрогены начинают преобладать и тем самым провоцируют укрупнение грудных желез.

Выделяют три стадии разрастания грудных желез у мужчин:

Умеренная – объем не больше 6 см.
Средняя – увеличение от 7 см до 10 см.
Выраженная – изменение более чем на 10 см.

Диагностика гинекомастии

Врач расспросит о симптомах, истории болезни и приеме лекарственных средств, а также, возможно, о семейном анамнезе. Будет проведено физическое обследование тканей молочной железы, которое также может распространяться на гениталии и брюшную полость. Если причиной является гормональный дисбаланс, врач может предположить, что это состояние пройдет само по себе без лечения. Если опухоль большая, болезненная или односторонняя, врач может назначить биопсию или анализ крови, чтобы исключить рак молочной железы. Дальнейшие тесты будут направлены на устранение других причин, таких как:

абсцесс кисты или фурункул
доброкачественная опухоль, такая как липома или мастит гамартомы, которая представляет собой воспаление гематомы ткани молочной железы,
отек метастазов свернувшейся крови,
рак, распространившийся из других частей тела
некроз жировой ткани или опухоль, образовавшаяся в результате повреждения жировой ткани молочной железы.

Врач может также назначить визуализирующие тесты:

маммографию или УЗИ молочной железы
рентгенография грудной клетки
МРТ-сканирование
ультразвуковое исследование яичек

Сигнал тревоги

Увы, увеличение молочных желез нередко сигнализирует о развитии какого-либо заболевания. Причем болезнь далеко не всегда связана с самими железами: причина может крыться и в патологиях мочеполовой или эндокринной систем. Особенно тревожным признаком становится непропорционально заметное увеличение лишь одной груди у женщин , такой симптом требует немедленного обращения к маммологу, поскольку часто свидетельствует о наличии как доброкачественных, так и злокачественных образований в груди.

В целом все патологические причины увеличения молочных желез вне фазы менструального цикла следующие:

Операции при узловой форме гинекомастии

При узловой форме гинекомастии (или при выявленной при биопсии дисплазии) операции могут выполняться по полису ОМС или ДМС. Выполняется удаление железистой ткани грудной железы и её срочное гистологическое исследование — чтобы не пропустить онкологический процесс. Если рак не выявлен — операция заканчивается (сосок сохраняется и выглядит всё как на фото выше). Если же выявляется рак грудной железы — удаляется сосок и рядом расположенные (регионарные) лимфатические узлы — так как они могут содержать метастазы.

Фото после операции — нет вдавления после удаления гинекомастии и шрам почти не заметен.

Оперативное лечение женской груди у мужчин

Операция при гинекомастии в большинстве случаев носит косметический характер, препятствуя формированию различных психологических проблем и комплексов по поводу собственного тела.
Само по себе оперативное вмешательство по поводу женской груди у мужчин включает удаление ткани грудной железы и липосакцию.

Очень хорошо себя зарекомендовала лазерная методика, позволяющая выполнить операцию практически бескровно, радикально и быстро, а также достичь хорошего эстетического результата. Госпитализация в стационар не требуется, а реабилитационный период довольно короткий и вполне комфортный.

Генетические факторы, влияющие на рост груди с возрастом

Размер груди у женщины определяется не только ее генетическими предрасположенностями, но и влиянием возрастных изменений на ткани молочной железы. Гены играют ключевую роль в формировании размера и формы груди каждой женщины, но с возрастом происходят некоторые изменения, которые могут привести к увеличению груди.

Исследования показывают, что участки ДНК, связанные с развитием молочных желез, могут определять размер груди у женщин. Некоторые гены могут способствовать более полному развитию молочной железы, в то время как другие могут иметь противоположный эффект. Эти гены могут влиять на выработку гормонов, которые в свою очередь регулируют рост и развитие груди.

Гены, связанные с выработкой эстрогена, могут способствовать увеличению объема груди. Эстроген – один из ключевых женских половых гормонов, который отвечает за развитие молочных желез в период полового созревания. У женщин, у которых есть гены, способствующие высокому уровню эстрогена, может быть более большая грудь.
Некоторые гены могут влиять на образование жировых отложений в области груди, что также может привести к увеличению объема груди.

Влияние генетических предрасположенностей на размер груди

Каждый человек наследует набор генов от своих родителей, и эти гены могут влиять на развитие груди. Некоторые гены могут предрасполагать к большему размеру груди, в то время как другие могут влиять на ее меньший размер. Эти генетические предрасположенности могут быть унаследованы от ближайших родственников, включая родителей и бабушек.

Одним из самых важных генетических факторов, влияющих на размер груди, является наличие определенных генов, ответственных за синтез гормонов. Гормоны, такие как эстроген и прогестерон, играют ключевую роль в развитии груди у женщин. Гены, контролирующие эти гормоны, могут варьироваться у разных людей, что может привести к различиям в размере груди.
Другие гены могут влиять на структуру и состав тканей груди. Например, некоторые гены могут определять количество жировой ткани в груди, что может отразиться на ее размере. Также гены могут влиять на развитие молочных протоков и железистой ткани в груди, что также может повлиять на ее внешний вид.

Важно отметить, что генетические предрасположенности не являются единственным фактором, определяющим размер груди. Влияние окружающей среды, образа жизни и уровня гормональных изменений также играют свою роль

Тем не менее, понимание генетического влияния на размер груди может помочь лучше понять и принять свою индивидуальность и особенности своего тела.

Гинекомастия ОМС

При узловой гинекомастии: если по биопсии выявляется пролиферация или атипическая гиперплазия — показана операция, так как эти состояния могут привести к раку грудной железы. Такая операция возможна по полису ОМС.

Гинекомастия по полису

После выписки пациента с гинекомастией больница выставляет счёт в страховую компанию — «для возмещения затрат». Проблема в том, что сегодня тарифы страховых компаний (утверждённые государством, а не рыночными отношениями) не покрывают реальные затраты больниц.

Сами подумайте — наркоз, расходные материалы, работа персонала только в операционной — 6 человек; оформление документации; питание пациента в стационаре, его перевязки и обезболивание после операции, работа персонала в отделении, коммунальные расходы … — 2.500 на всё это (по полису ОМС) …

Очевидно, что за эту сумму лечить Вас будет только обучающийся, которому это интересно при освоении операции. Расчёт такой: после того, как он этому научится — он будет делать эти операции по ДМС или платно и возместит убытки учреждению, которые он нанёс при лечении пациентов по ОМС (при нынешнем уровне оплаты этой работы «от государства»).

Гинекомастия цена

Цены на операции и консультации при гинекомастии у врачей нашего Центра смотрите на профильной странице

Тарифы на операцию
при гинекомастии